Att utreda psykiska funktioner hos barn med medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet

Ett utdrag ur ett inspirationshäfte utgivet av NVC april 2012; ”Perspektiver på psykisk funktionsudredning og pædiatrisk rehabilitering”. Hela häftet går att ladda ner på http://www.nordicwelfare.se/Publications/Inspirationshefter/Perspektiver-pa-psykisk-funktionsudredning-og-padiatrisk-rehabilitering/

Text av Hans-Erik Frölander, 2012. Hans-Erik är legitimerad psykolog knuten till resurscenter dövblind vid Specialpedagogiska skolmyndigheten, SPSM. Han är också medicine doktor i handikappvetenskap med koppling till audiologiskt forskningscentrum vid Örebro universitetssjukhus och samordnare för det nordiska kognitionsnätverket, knutet till Nordens Välfärdscenter, NVC, samt medlem av Nationellt expertteam för utredning och diagnostisering av dövblindhet, Nkcdb.

För dig som vill fördjupa dig ytterligare rekommenderar vi även ”Guidelines for Assessment of Cognition in Relation to Congenital Deafblindness”, Nordic Centre for Welfare and Social Issues, 2014.

 

Vilket bidrag kan psykologin ge till ett pedago­giskt uppdrag med målsättning att främja psykisk utveckling hos barn med medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet?

Som psykolog på ett resurscenter för barn och ungdomar med dövblindhet; Resurscenter Dövblind, har det funnits anledning att fundera över frågeställningen. Sedan fyra år tillbaka pågår ett projekt med anknytning till Nordens Välfärdscenter.

Professionella, som arbetar kliniskt eller med forskning inom dövblindområdet, utvecklar tillsammans kunskap om döv­ blindspecifika aspekter av psykisk utveckling och tar fram anpassade utredningsmetoder – vilket är en stor bristvara (Frölander, 2008). Det mesta som presenteras i denna artikel har en direkt koppling till arbetet i projektet.

Psykologi handlar om människors sätt att uppleva, uppfatta, reagera och handla (Egidius, 2002). Det är en vetenskap med en fot i naturvetenskapen och en i humaniora. När jag för mer än två decennier sedan började studera ämnet var Sigmund Freud portalgestalt, och på sätt och vis en förebild, men hans teorier om barns psykosexuella utveckling är knappast gångbara längre.

Kunskapen om hjärnans struktur och funktion har ökat exceptionellt de senaste årtiondena och fördjupat förståelsen för de neurologiska mekanismerna bakom psykisk utveckling. Vi vet idag betydligt mycket mer om hur kodning, lagring och manipulation av information organiseras av det centrala nervsystemet (Repovs & Baddeley, 2006). Samtidigt kan dynamiskt färgade teorier om anknytning och interpersonella relationer inte läggas åt sidan så länge samspelet med omgivningen tillmäts ett inflytande över individens utveckling (Stern, 1991).

Det må finnas olika teorier om hur, men att samspelet mellan barnet och närmiljön är centralt för utvecklingen är odisputabelt. Samspelet kan enkelt beskrivas som ett ömsesidigt utbyte mellan två eller flera personer. Vid dövblindhet ställs stora krav på partnerns samspelskompetens.

Vägledning av personer i barnets närmiljö är därför en god investering för framtiden. Men enligt Bronfenbrenner (1979), som utvecklat den ekologiska systemteorin, påverkas samspelet också indirekt av mer övergripande faktorer. Det kan handla om resurstilldelning, organisering av arbetet, lagar och påbud ytterst utformade av politiska instanser, samt av relationer inom och mellan olika närmiljöer. Den som har i uppdrag att genom vägledning främja utveckling hos barn, måste för att hitta rätt strategier kartlägga dessa miljöförhållanden.

Ny form för evaluering

Att främja psykisk utveckling förutsätter också någon form av lägesbestämning, mer bestämt en evaluering – det vill säga utvärdering eller bedömning – av individuella förutsättningar. Traditionellt har fokus legat på vad barnet redan lärt sig, prestationer till vilka åldersrelaterade normer applicerats.

Sannolikt är det mer fruktbart att utreda vad barnet kan lära sig efter det att inlärningssituationen optimerats (Partanen, 2008). Detta gäller i synnerhet vid medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet, där vi kan utgå från att det finns utvecklingshinder att riva ned. Detta är ett grannlaga arbete där psykiska funktioner relateras till biologiska, fysiska och sociala faktorer. Jag återkommer till detta senare, men först ett memento.

Evaluering har ofta som syfte att också kartlägga behov av särskilt stöd, och vid behov ställa diagnos. Diagnoser som psykisk utvecklingsstörning och autismspektrumstörning är överrepresenterade bland barn med medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet (Van Dijk & Nelson, 2009). Detta är förväntat eftersom dövblindhet ofta är syndromal, vilket innebär att funktionsnedsättningarna inte bara avser syn och hörsel (Sadeghi, 2005) och att neurologiska avvikelser är vanliga i tillägg (Hartshorne, Grialou & Parker, 2005; Nicholas, 2005), men också för att dövblindheten i sig får sekundära konsekvenser. Det är en stor utvecklingsmässig nackdel att födas dövblind (Rosencrantz, 2008). Ytterligare en förklaring torde vara ren feldiagnosticering på grund av bristande kompetens hos dem som evaluerar. Det är förstås allvarligt. Diagnoser berättigar till stöd, men kan om de inte är korrekt ställda leda till ett direkt kontraproduktivt förhållningssätt och få exkluderande konsekvenser. Inom dövblindområdet måste vi själva ta ett ansvar för kvalitetssäkring av underlag för beslut om särskilt stöd. En beskrivning av kompetenser i vardande, i kombination med riktlinjer för hur de kan utvecklas, blir ett viktigt underlag inför val av skola och kan utgöra ett bidrag till det pedagogiska upplägget kring ett enskilt barn.

Psykologins bidrag till pedagogiken

Pedagogik definieras ibland som konsten att undervisa (Egidius, 2002). Kanske kan psykologin bidra till denna konst på samma sätt som de medicinska vetenskaperna bidrar till läkekonsten – det vill säga bidra till en förståelse för vad som kännetecknar psykisk utveckling vid dövblindhet, tillhandahålla instrument att evaluera utveckling, samt belysa val av pedagogiska metoder. Det är min egen erfarenhet att det kan vara så, men självklart är det fråga om en växelverkan. Pedagogisk praxis bidrar i hög grad till fördjupade psykologiska insikter.

Den som intresserar sig för psykologins bidrag och bläddrar igenom Freuds skrifter stöter i olika fallbeskrivningar på begreppet «gaffla», ett ord som märkligt nog har en militär bakgrund. Att gaffla innebär att växelvis rikta artillerisalvorna hitom och bortom målet, observera nedslagen och för varje salva närma sig målet (Freud, 1991). Det hela blir begripligt i ljuset av att Sigmund Freud tjänstgjorde som militärläkare i det österrikiska artilleriet. Måhända är metaforen väl drastisk, men tanken var att beskriva den analytiska process som syftade till att begripliggöra analysandens uttryck.

Psykoanalysen är präglad av upphovsmannens bakgrund som läkare. Förutom att kartlägga symtom fanns ambitionen att fastställa bakgrund och orsak. Nog borde vi, i försöken att tolka gester och andra uttryck hos barn som har en medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet, samt i vår ambition att uttala oss om psykiska företräden, låta oss inspireras av den metaforen. I vårt fall handlar det många gånger om förspråkliga tecken, som inte självklart släpper ifrån sig innebörden.

Läsbarheten är med andra ord låg, men förmår vi tolka och förstå kan också den generella psykologiska kunskapen tillämpas och därmed låter den psykiska utvecklingen sig bättre beskrivas och evalueras. Det är sällan möjligt att bedöma utvecklingsnivå med hjälp av standardiserade test­ metoder. Snarare är det genom observation av interaktionen mellan barnet och dess omgivning – utifrån själva komplexiteten i samspelet – som slutsatser kan dras.

Den kompetente partnern

Om barnets potential skall synliggöras i samspel krävs anpassningar. Det är omgivningen som skapar förutsättningarna för att ett barn med medfödd eller tidig dövblindhet ska kunna använda och utveckla sin förmåga. Den «kompetente partnern» har därför blivit ett honnörsord (Nafstad & Rød­ broe, 1999). Det finns också, vilket kanske är mindre känt, en kravspecifikation på observatören – den som normalt också ansvarar för evalueringen. Kunskap om psykisk utveckling i allmänhet är nödvändig, men inte tillräckligt. En djup kännedom om dövblindheten och dess konsekvenser för utvecklingen måste också till. Rent metodiskt bör evaluering ske genom en «gaffling» i överförd bemärkelse. Det är en tolkningsprocess över tid, där teoretiskt förankrade hypoteser prövas genom interventioner och fortlöpande samspels­ observationer. Detta förutsätter samverkan med personer i barnets närmiljö. Genom att intervenera kontrollerat i närmiljön kan en kompetens i vardande bli synlig. Men först måste vi klargöra vilken eller vilka kompetenser som avses.

Psykisk utveckling i ett pedagogiskt sammanhang syftar vanligen på inlärning, så som kunskapstillägnande och förståndsmässig utveckling. Psykologer kallar detta för kognition. Forskningen på området är mycket omfattande, särskilt kring det av kognitionspsykologen Baddeley beskrivna arbetsminnet, det vill säga förmågan att under en begränsad tid lagra och bearbeta information (Repovs & Baddeley, 2006). Ett annat vanligt fokus är exekutiv förmåga, det vill säga planerande och genomförande av handlingar (Grafman, 2007). Bägge förmågorna har studerats i förhållande till barn med funktionsnedsättningar, bland annat barn med hörselnedsättning eller dövhet. Forskningen kring kognitiva funktioner hos barn med medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet är däremot begränsad, främst för att populationen är liten och heterogen (Lyxell, 2008).

Rätt stöd ökar förmågan

I klinisk praxis används begreppet intelligens ofta för att beskriva förutsättningarna för inlärning (Sternberg, 1990). Med hjälp av standardiserade och normerade intelligenstest bestäms den individuella kapaciteten, men de är i förhållande till medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet knappast möjliga att använda. Intelligensbegreppet har heller inte tillräcklig dynamik. En vanlig föreställning är att begreppen intelligens och kognition är synonyma, vilket inte är fallet. Intellektuella förmågor förutsätts vara biologiskt betingade och följa en från början utstakad utvecklingskurva. När det däremot gäller kognitiv förmåga antas utvecklingen också påverkas av yttre faktorer, bland annat utifrån hur kunskap förmedlas (Partanen, 2008). Kognitiva modeller beskriver tänkandets mekanismer och implicerar då också ett samspel med omvärlden. Begrepp som arbetsminne och exekutiv förmåga är därför mer applicerbara på observationer av barn med dövblindhet som interagerar med sin omgivning. Inom detta paradigm finns också en förväntan på effekter av interventioner. Kognitionen är, åtminstone i viss mån, plastisk och är stödet det rätta kan förmågan bli god.

De neuroradiologiska instrumenten är i dag mer kraftfulla och kliniskt tillgängliga. De ger information om huruvida det finns neurologiska förutsättningar för olika kognitiva processer (Repovs & Baddeley, 2006). Vi har redan konstaterat att barn med tidig dövblindhet ofta uppvisar strukturella avvikelser. Det kan antas få konsekvenser, men ger ingen information om de kognitiva processerna i sig. Elektrisk aktivitet och blodflöden i hjärnan låter sig också mätas och visualiserar kognitiva processer «in vivo» (Repovs & Baddeley, 2006). Vi kan konstatera att en funktion är mer eller mindre intakt, men den centrala informationskällan för att evaluera kognition är ändå, inom överskådlig framtid, observation av handlingar och samhandlingar. Genom att följa ett barn över tid kan också spåren av inlärning och utveckling skönjas.

Detta är av största vikt för att bestämma utvecklingspotentialen, men säger inte med automatik något om tänkandet och tänkandets utveckling. I normala fall skulle det bara vara att fråga, men det förutsätter ett gemensamt språk och det är ingen självklarhet vid kommunikation med personer som har en medfödd dövblindhet.

Att skapa gemensamma uttryck

Det finns ett annat sätt att utvinna innebörd ur mer eller mindre idiosynkratiska uttryck. Med hjälp av kunskaper om förspråklig utveckling och semiotik, det vill säga vetenskapen om betydelser, kan kommunikativa uttryck kartläggas och begripliggöras utifrån det sammanhang de uttrycks och kännedom om erfarenheter och tidigare upplevelser (Ask Larsen, 2006). Möjligheterna att informera sig begränsas drastiskt av en grav kombinerad syn och hörselnedsättning och det hämmar kommunikationsutvecklingen. Habiliteringsinsatser syftar förstås till att desarmera denna mekanism på olika sätt. Samtidigt ger begränsningarna i sig unika möjligheter att spåra referenser till uttrycken och bilda en uppfattning om mentala representationer. Med det som bakgrund kan gemensamma uttryck skapas som faktiskt accelererar begreppsutvecklingen (Arman, 2009).

Ett viktigt begrepp vid sidan av kognition är «mind», det som på svenska närmast motsvarar själ eller psyke (Egidius, 2002) samt ett begrepp som på ett tydligt sätt lyfter fram kunskapsprocessens mellanmänskliga dimension. Av central betydelse är kunskapen om det mänskliga. Ingen lär motsäga mig när jag påstår att den etableras i socialt samspel. Det finns till och med en teori, «Theory–of–mind», om hur barnet gradvis utvecklar en förståelse för hur andra människor tänker och känner (Bjorklund, Cormier & Rosenberg, 2010). Anne Nafstad (2008) menar till och med att nästan all kunskap är socialt medierad, även den som berör materiella ting.

Begreppet «mind» innefattar, enligt socialpsykologen Rommetveit, såväl subjektiva som mellanmänskliga och kulturella aspekter. Barnets upplevelse av att kunna, förutsätter att omgivningen har förväntningar på barnet och barnets utövande av kunskap baseras på denna ömsesidiga uppfattning (Wertsch, 2003). Frågan är vilka konsekvenser dövblindheten får? Det finns studier som visar att grava nedsättningar av syn­ eller hörselfunktioner kan medföra en psykisk försening (Wright, 2008). Vi kan på goda grunder anta att även dövblindhet kan få sådana konsekvenser, i synnerhet som de kommunikativa möjligheterna är begränsade. Vår kultur vilar på språkets grund. Personer med medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet riskerar därmed att uteslutas från kulturen och vårt gemensamma vetande – det medvetna.

Dövblindspecifika aspekter av psykisk utveckling

Vad är det då som är så specifikt med dövblindhet? Projektets logotype föreställer en hand som håller i en hjärna. Den taktila modalitetens specifika betydelse för kognitionen understryks därmed, men även tänkandets biologiska förankring. I underrubriken «från sinnesupplevelse till dialog» fastslås dessutom att tänkandet utvecklas genom mellanmänsklig dialog (Granli, 2009). Nästan alla barn som identifieras som dövblinda har syn och/eller hörselrester. Dessa restfunktioner kommer också till god användning vid till exempel orientering, men i mer komplexa situationer; vid utforskande, lösande av problem och vid samspel och kommunikation blir den taktila modaliteten avgörande för förståelse och meningsskapande. Dövblindhet måste alltså ses ur ett funktionellt perspektiv, betingad också av yttre omständigheter.

Upplevelsen av omvärlden, eller verkligheten om man så vill, utgår från sinnesförnimmelser och föreställningar (Schutz, 1945). Vid dövblindhet utgör verkligheten, åtminstone kärnan av den, området inom räckhåll för närsinnena. Livsrummet är med andra ord relativt sett begränsat och det får konsekvenser inte bara för rumsuppfattningen utan också för upplevelsen av tid. En rumslig förflyttning kan innebära att det som inte längre är inom räckhåll förflyttas till det förflutna. Det finns förstås en möjlighet att i tanken eller i realiteten återvända till detta förflutna, såvitt det finns mentalt representerat. Annat som den seende och hörande kan uppfatta här och nu, ligger i den dövblindes framtid. Om framtiden kan ingenting med säkerhet sägas, men självklart ger den erfarenhet som ett barn får och de kunskaperna som utvecklas förutsättningar att antecipera skeenden och – inte mindre viktigt – påverka dem. Nedsatta fjärrsinnesfunktioner innebär dock att mer av tankens kraft tas i anspråk för att orientera sig i tid och rum, för att uppfatta och att hålla i minnet. Självklart kan och ska vuxna i barnets närhet tillgängliggöra och vidga livsrummet, understödja kunskapsutveckling och skapa förutsättningar för barnet att utöva inflytande. Men detta sätts på sin spets vid dövblindhet och ställer stora krav på omgivningen. Barn med dövblindhet stöter på hinder när de ska tillägna sig kunskap och intellektet får inte möjlighet att utvecklas optimalt eftersom de perceptuella och mer basala kognitiva processerna kräver stort utrymme. Den tidsödande bearbetningen av intryck kan beskrivas metaforiskt av personer i barnets närhet som att «snön tinade bort», «molnen skingrades till slut», eller «dimman lättade efterhand» (Frölander, 2011).

Nedsättningar av syn och hörselfunktioner beror oftast, men inte nödvändigtvis, på skador i sinnesorganen. Det kan också handla om centrala syn­ och hörselnedsättningar – med andra ord kortikala skador – vilka medför svårigheter att tolka intryck (Jerger & Musiek, 2000, Carden & Good, 2006). Om detta primärt ska betraktas som sinnesrelaterade eller kognitiva svårigheter är oklart (en kombination är heller inte ovanlig). Det kan tyckas vara en fråga av mer akademiskt intresse, men får konsekvenser för själva definitionen av dövblindhet. Sist och slutligen handlar det om vilka som bedöms dra nytta av de insatser som ställs till förfogande inom dövblindområdet.

Vikten av rätt diagnos

Kognitiva funktionsnedsättningar är alltså överrepresenterade bland barn med medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet. En del fall kan hänföras till överdiagnosticering, men medfödda eller tidigt inträffade hjärnskador och dövblindhetens sekundära effekter måste också tas med i sammanhanget.

Den kliniska tillämpningen av diagnosen utvecklingsstörning innebär dock att sinnesdeprivation normalt inte räknas med som orsak, trots att det är rimligt att tänka sig att den kognitiva förmågan också påverkas negativt av brister i utbytet med omgivningen, och att en tidigt inträffad döv­ blindhet kan begränsa möjligheterna att utveckla abstrakt tänkande.

När ett spädbarn får sina primära behov tillgodosedda av en förälder eller annan vårdnadshavare flyttar det sitt fokus från den egna kroppen till den andre. Särskilt ansiktet är intressant eftersom barnet med automatik får ett gensvar. Detta föreställer vi oss främst som en visuellt orienterad process – som ögonkontakt, men händerna kan utforska lika bra – förutsatt att föräldern beaktar den taktila modaliteten. Det vet vi utifrån videoupptagningar av hur barn med blindhet eller dövblindhet utforskar andra människor. Barnets första konstanta inre representation är ansiktet, och att känna igen den andres ansikte är det första steget i utvecklingen mot gestaltande och abstrakt tänkande (Nilsson, 2000). Det ömsesidiga relaterandet skänker också en delad glädje och ger upphov till en djup relation – den bas utifrån vilket barnet sedan börjar utforska världen. Partnern hjälper barnet att reglera, begripliggöra och efterhand namnge intrycken. Så ser preludiet ut till barnets drift att söka kunskap och förståelse.

Relationen till barnet

Allt detta som normalt sker med barn utan att vi behöver fundera så mycket över det, förutsätter stora anpassningar vid medfödd dövblindhet. I många fall tillstöter medicinska komplikationer, som medför operationer och andra ingrepp, samt upprepade sjukhusvistelser. Anknytningsprocessen riskerar att störas av dessa yttre omständigheter. Vid sidan av den oro och förtvivlan som kan finnas med i bilden, känner föräldrar ofta att det blir så många professionella involverade i vård och omsorg att de inte får möjlighet att känna sig som trygga och kompetenta vårdnadshavare. Detta i sig kan medföra en negativ påverkan på relationen till barnet. Som en konsekvens kan barn med medfödd dövblindhet få svårare att etablera en tillit till andra människor och börja utforska omgivningen helt på egen hand. Det är förstås inte optimalt, varken för kommunikations­ eller kognitionsutvecklingen.

De meningsfulla sammanhangen blir inte tydliga. Ofta ser vi hos barn med motsvarande erfarenheter en ganska fattig och kringskuren handlingsrepertoar, samt bristande motivation att kommunicera sina upplevelser, vilket ger konsekvenser för vidare utveckling (Nafstad & Rødbroe, 1999). Dessbättre går det med stöd utifrån att bygga upp denna ömsesidiga tillit. Ett annat hinder för utveckling handlar om bristande motivation att utforska omgivningen, i sin tur beroende de nedsatta fjärrsinnesfunktionerna. Många är å andra sidan exemplen på den stora skillnad en hörsel­ eller synrest kan medföra.

Begreppsutveckling och abstrakt tänkande

Teorier kring så kallad kroppslig kognition (embodied cognition) lyfter fram hur upplevelsen av omvärlden och det egna handlandet påverkar förståelse och kunskapsutveckling. Det har visat sig mycket användbart för att belysa konsekvenserna av tidigt inträffad dövblindhet, menar Kathleen Deasy och Fiona Liddy (2006). Upplevelserna blir med nödvändighet färre och mer begränsade. De kommunikativa redskapen medger heller inte en fullödig bearbetning av intrycken – till förfång för begreppsutvecklingen. Den som är dövblind måste dessutom memorera detaljer, som den seende och hörande kan överblicka med fjärrsinnena eller hålla parat utan att det belastar minnet (till exempel genom att föra anteckningar).

Arbetsminnets kapacitet är begränsad och för en person med dövblindhet återstår förhållandevis mindre utrymme till att förstå. Allt för mycket tankekraft åtgår till basal orientering samt lagring av information vilket hämmar utvecklingen av abstrakt tänkande.

En grav kombinerad syn och hörselnedsättning kan sammanfattningsvis medföra att stimuli inte registreras och att den kognitiva utvecklingen därför hämmas. Den potential som finns tas inte i anspråk. Omvänt är det så att en nedsatt kognitiv förmåga – även den som är sekundär till sin natur – minskar möjligheten att tolka och förstå de stimuli som ändå registreras. Det blir omöjligt att sätta in informationen i ett sammanhang eller att dra induktiva slutsatser – med andra ord uppfatta och förstå helheten.

Alla dessa sekundära konsekvenser av dövblindhet kan förefalla nedslående, men det är av största vikt att till fullo inse den taktila modalitetens potential och att använda den kanalen som den primära, i etablerande av förståelse och kunskap. Känseln ger i kombination med information från muskler och leder, en rik varierad information om omgivningen; om textur, temperatur, konsistens, plats, rörelse och tryck. Det är också vårt mest sociala sinne, helt avgörande för att upprätthålla relationer. Taktila stimuli är heller inte svårare än andra att hålla i minnet, men taktil utforskning tar längre tid vilket kan begränsa arbetsminnesfunktionen.

Interventioner måste, menar Jude Nicholas (2010), fokusera på taktil inlärning, processande av distinkta taktila stimuli, samt kroppslig och taktil uppmärksamhet vid social interaktion. För att kunna tillgodogöra sig taktil information rekommenderas en multimodal approach och taktilt baserad kommunikation, som tar kroppsscheman och kroppslig återkoppling i beaktande samt förhåller sig tolkande till taktila bidrag i kommunikationen.

Principer för evaluering

Det finns alltså alldeles särskilda skäl att utreda kognition i förhållande till medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet. Det är lätt att underskatta ett barn med denna funktionsnedsättning, vilket medför att den behövliga stimulansen uteblir, med konsekvenser för såväl utveckling som hälsa och livskvalitet. Att i ett tidigt skede skapa sig en föreställning om kognitiva förutsättningar, möjliggör tidiga insatser så att potentialen kan realiseras. Det är lätt att säga, men att evaluera kognition är inte som att mäta längd eller höjd.

Detta gäller generellt, men problemställningen blir ännu mer accentuerat vid dövblindhet. Kognitionen är både otillgänglig och svårtolkad. Verktygslådan är så att säga full av olika mätinstrument; skjutmått och måttstockar – som inte är användbara.

De standardiserade och normerade testerna må i de flesta fall förbli oanvända, men det utesluter inte systematiska observationer. En kartläggning av de taktila möjligheter och förväntningar som ett barn med dövblindhet möter, i kombination med en neurologisk kartläggning som också innefattar den somatosensoriska hjärnbarkens struktur och funktion, utgör en god grund för interventioner och observationer i barnets vardag (Nicholas, 2009). Genom att följa ett barn i samspel med sin omgivning kommer – med största säkerhet – olika situationer att uppstå där barnets förmågor tas i anspråk. Detta förutsätter att anpassningar är gjorda och situationen medger ett komplext utbyte (Dunst, Brude, Trivette, Hambay, Raab & MC Lean, 2001). När vi efter en tid formulerat hypoteser, kan det också vare en god idé att planera aktiviteter, där olika faktorer varieras under kontrollerade former. Det är fullt möjligt att förändra betingelserna på olika sätt och undersöka konsekvenserna. Vad händer till exempel om vi minimerar det taktila stödet? I normalfallet handlar det dock om att belysa konsekvenser av optimering och att synliggöra barnets potential.

Kontinuerlig etisk diskussion

Det finns ett dilemma kopplat till denna typ av systematiska observationer. Normalt förutsätts att den som är föremål för en evaluering är medveten om den och har en ambition att prestera sitt bästa. I annat fall blir åtminstone en traditionell testsituation mindre meningsfull. Utifrån de kommunikativa förutsättningarna blir det sällan möjligt att förhandla fram ett dylikt kontrakt. Vi får då istället, utifrån en analys av påverkans och motivationsfaktorer, försöka utforma en aktivitet som ändå stimulerar personen att använda sina kognitiva förmågor (Ask Larsen, 2011). Det kan förstås beskrivas som en dold agenda i en situation som barnet upplever som en lek. Det är nödvändigt att ha en kontinuerlig och levande etisk dialog med sig själv och andra vuxna i barnets närmiljö. Dessutom är det utredningstekniskt viktigt att beskriva kontextuella faktorer; försöka sätta sig in i hur barnet kan uppfatta situationen och säkerställa att barnet är motiverat och har en intention att agera. Vi måste också definiera vilka kognitiva förmågor som tas i anspråk och utarbeta kriterier för vad som ska betraktas som framgång, respektive misslyckande (Ask Larsen, 2011).

Eftersom det ofta rör sig om observationer av samspel mellan barnet och personer i dess närhet, kan även de senare behöva förberedas. Ibland krävs till exempel fortbildning och handledning av personal för att barnet sedan ska kunna använda sin kompetens, understryker Saskia Damen (Ask Larsen & Damen, 2011). Vad barnet klarar under optimala förhållanden är inte detsamma som vad barnet klarar under rådande omständigheter. När kompetensen i närmiljön fördjupas skapas bättre förutsättningar för att synliggöra barnets potential. Ibland är det svårt att veta om det är barnet som tar ett nytt steg i utvecklingen eller personer i närmiljön som blivit mer uppmärksamma på barnets förmågor. Egentligen är den distinktionen av mindre betydelse om vårt syfte är att främja utveckling – en positiv spiral uppstår oavsett orsak.

Observationer i närmiljö

Dialogen med personer i barnets närmiljö, både föräldrar och personal, utgör ett viktigt komplement till observationerna. Det handlar inte bara om insamlande av bakgrundsinformation, utan även om en gemensam kartläggning av barnets sätt att fungera i olika sammanhang (Frölander, 2011).

Videoupptagningar ger ett utmärkt evalueringsunderlag (Nafstad, 2008), men risken är att många «guldkorn» går förlorade om inte kameran alltid är igång. Genom att uppmuntra personer i barnets närhet att göra egna observationer som belyser olika överenskomna aspekter, kan vi kartlägga situationsspecifika faktorer som gör skillnad likväl som mer generella individuella drag (Greenspan, 1999). Det kan handla om situationer när barnet på olika sätt löser problem, visar prov på orientering i tid och rum, planerar i sekvenser eller visar förståelse för hur en annan människa tänker och känner. De många exemplen ger möjlighet att väga individfaktorer mot miljöfaktorer och iakttagelser över tid blir utgångspunkter för att beskriva utvecklingskurvan. ICF – The International Classification of Functioning, Disability and Health som tar individ såväl som miljöfaktorer i beaktande, utgör ett lämpligt underlag vid denna typ av kartläggning i närmiljön och blir en gemensam referens för alla inblandade (Stucki, Cieza & Melvin, 2007).

Genom att personer i närmiljön involveras i själva utredningen, skapas goda förutsättningar för att dess slutsatser och rekommendationer verkligen präglar det fortsatta arbetet kring barnet. I den dialogen finns möjlighet att lyfta fram såväl problem och hinder som egenskaper hos barnet eller faktorer i omgivningen som är gynnsamma för den fortsatta utvecklingen. Dialogen i barnets närmiljö ger alltså både ett bättre underlag för evalueringen och förutsättningar för implementering.

För att kunna dra slutsatser om barnets kognitiva potential är det nödvändigt med tydliga beskrivningar av observationerna. Även om insamlandet inte varit standardiserat kan den som tar del av evalueringen då också göra sig en bild av bakgrunden till slutsatserna och om de är rimliga. Slut­ satserna tar sina utgångspunkter i såväl en förståelse som i olika förklaringar. Förståelsen är teleologisk, den baseras med andra ord på ett «för att» – perspektiv. Med hjälp av en semiotiskt präglad analys klarläggs intentionen bakom och syftet med handlingen (Schutz, 1945). Förklaringarna utgår från mer generella bakomliggande faktorer, såsom kroppsliga strukturer och funktioner samt miljö­ eller personlighetsfaktorer, och har med andra ord ett «därför att»­perspektiv. Förklaringar förhåller sig snarare till utifrån betraktade beteenden än till handlingar. Till förklaringarna hör definitivt diagnoser av olika slag. Givetvis är det nödvändigt att försöka beskriva bakomliggande mekanismer för att bedriva exempelvis vård och habilitering, men ett försök att förstå andras handlingar utan att utgå från inre föreställningar är lika utsiktslöst som hundens jakt på sin egen svans.

Den kompetente observatören

Det vore naivt att tro att de mekanismer som friläggs är så självklara att de inte behöver kopplas till den tidigare kunskap som finns på området. Att förstå och förklara förutsätter en förankring i samlad erfarenhet och teori. När jag började arbeta kring barn med tidig dövblindhet insåg jag snart att de verktyg jag var utrustad med knappast skulle hjälpa mig att förstå, beskriva och evaluera kognition. Det var frustrerande och ett förfärande slag mot självkänslan. En erfaren kollega manade mig att istället ta fram den kompetente observatören inom mig, men jag kom dessvärre fram till att jag inte härbärgerade någon sådan – ännu. Den kompetente observatören har ofta en gedigen praktisk erfarenhet, som gör henne skicklig i att frilägga mekanismerna. En undersökning som genomfördes bland kollegor inom området visar att den som är erfaren vanligen utgår från ett eller ett par olika perspektiv och snabbt ringar in det väsentliga. Den mer oerfarne observatören letar mer förutsättningslöst utifrån många olika perspektiv. Det tar längre tid, men kan också leda till heltnya iakttagelser som ligger till grund för vidgad förståelse (Frölander, 2009). Att evaluera är ett teamarbete. Teamet bör vara tvärfackligt (Granlund, Steenson, Sundin & Philipsson, 1992). Att det vidare består av både erfarna och oerfarna men nyligen utbildade medlemmar är kanske att föredra framför ett i detta avseende homogent utredningsteam. I mitt fall var det så. Med utgångspunkt i erfarna kollegors precisa observationer kunde mina mödosamt tillägnade kunskaper komma till användning. De olika teorierna om psykisk utveckling visade sig tillämpbara – inte alla och inte i alla sammanhang, men något generellt tog gestalt i det till synes mycket specifika.

Inte antingen eller – utan både och

Teoretisk förankring är viktig, men teori ska vara en språngbräda och inte en tvångströja, som hindrar andra relevanta teorier (Danermark & Bhaskar, 2008). Det finns risk för en polarisering mellan biologiskt förankrade teorier och teorier som lyfter fram de sociala förutsättningarna. I början av vårt nordiska projektarbete spelade vi ideligen upp den kända dialogen mellan Platon och hans lärjunge Aristoteles om huruvida själen och materien är separerade från varandra eller inte. Självklart gör det stor skillnad om vi förstår kognitiv utveckling som en konsekvens av kvaliteten i mellanmänskliga kontakter eller som primärt biologiskt styrd. Men vårt projekt bygger på synsättet att perspektiven i själva verket är komplementära och psykologin som vetenskap kommer till samma slutsats.

Vid bedömning av hörande och seende barn finns etablerade kliniskt baserade beteendeskalor, men det saknas helt för barn med medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet. Vi måste ändå söka efter manifestationer av kognition; av begreppsutveckling, social kognition, arbetsminnesfunktioner och exekutiv förmåga, och komma ihåg att manifestationerna kan te sig helt annorlunda men ändå ha samma funktion som hos barn som ser och hör. Att evaluera är att försöka förankra (kognitivt) innehåll i en form – i en handling eller ett beteende, enligt Flemming Ask Larsen (2011). Vårt målär att upprätta skalor, som beskriver kognitiv utveckling i förhållande till dövblindhet – som en variant av normalutveckling. Eftersom det vi observerar ändå faller utanför ramen för det föregivet normala, krävs en tolkning. I själva verket förutsätter alla observationer tolkning men det är vi sällan medvetna om när vi rör oss bland det som förefaller bekant.

Slutsatser förutsätter en tolkningsram som appliceras på faktiska iakttagelser av handlingar eller samhandlingar. Om vi vill beskriva psykisk utveckling måste såväl tidigt etablerade – mer reaktiva – psykiska funktioner definieras som högre mentala funktioner – där utrymme skapats för reflektion och planering, liksom stegen däremellan. Det finns alltså en uppsjö av utvecklingsskalor, men inga av dem är direkt tillämpbara när det gäller barn med funktionsnedsättningar. Sällsynt illa passar det barn som har medfödd dövblindhet, eftersom de förmågor som omfattas ofta förutsätter just syn och hörsel. Utifrån ståndpunkten att formen må skilja men att innehållet är det samma kan det ändå vara värt att försöka anpassa redan etablerade skalor till vår målgrupp. Det gör vi självklart inom vårt projekt (Tuomi, 2010; Öhman, 2010). Men huvuddelen av resurserna används till att utveckla funktionella skalor specifikt för målgruppen (Okbøl 2010; Nicholas, 2011).

Nordisk utvecklingsprofil

Utvecklingsprofilen, som tagits fram i det nordiska samarbetet kring så kallad dövblindföddhet har haft avgörande betydelse i arbetet med att stimulera kommunikationsutvecklingen hos personer med medfödd eller tidigt utvecklad dövblindhet.

Profilen baseras på bland annat objektrelationsteori och beskriver utvecklingen av samspel och kommunikation på väg mot språk, i termer av ökad komplexitet i det ömsesidiga utbytet. Bidragen från såväl barnet som från partnern beaktas och preciseras i analysen. Indirekt speglas också den psykiska utvecklingen; utvecklandet av inre representationer och begrepp. Ambitionen inom projektet har varit att utifrån profilens beskrivning av interpsykisk (mellanmänsklig) utveckling ta fram observationspunkter för olika intrapsykiska (läs psykiska) funktioner, exempelvis social kognition och begreppsuppfattning (Erlich, 2009).

Den sociala kognitionen är så intimt kopplad till kommunikationsutvecklingen att det ibland är svårt att särskilja. Det är naturligt att i samband med tolkning av innebörden i kommunikativa uttryck, också föreställa sig hur barnet läser andras tankar och känslor. Genom att observera barnets förmåga att avläsa partnerns intentioner – och den därtill kopplade möjligheten att luras och manipulera – kan slutsatser dras om den sociala kognitionen – om Theory­of­mind.

Egentligen utvecklas ju även kunskap om omgivningens fysiska aspekter i ett socialt sammanhang. Tidsuppfattning, rumsuppfattning, förståelsen av kausala samband samt insikten om kvalitativa skillnader och förmåga att kvantifiera etableras när den inre mognaden så medger om vi får tro utvecklingspsykologen Jean Piaget (1971). Men kunskaps­ utveckling förutsätter också att begrepp förmedlas. Barn med tidigt inträffad dövblindhet har inte samma möjlighet som seende och hörande barn att utveckla denna omvärldskunskap. Därför är en normerad jämförelse inte särskilt intressant. Att kartlägga abstraktionsförmågans utveckling är ändå av stor betydelse för det individuella upplägget kring ett barn med tidigt inträffad dövblindhet. Även förmågan att lösa problem, självständigt eller med hjälp av sin omgivning kan observeras och bidra till en bild av psykisk utveckling. Humor slutligen, har en särställning då den dels förutsätter förståelse för att olika människor inte kan dela alla tankar och att därför missförstånd lätt uppstår, men dels också förutsätter situationskunskap – förväntan knuten till en specifik situation.

Humor utgår ju vanligen från att något inte går som det var tänkt. Det finns de som anser att utvecklad humor är det tydligaste tecknet på intelligens.

Vi är övertygade om att det bästa sättet att skaffa sig en uppfattning om psykiska förmågor hos ett barn med tidig dövblindhet är att observera hur kognition kommer till användning i samspel och kommunikation. Komplexiteten i utbytet låter sig väl beskrivas och indirekt synliggörs då också barnets kognitiva kapacitet. Problemet är att det inte entydigt går att avgöra vad som är barnets bidrag och vad som är partnerns. Det råder bristande balans mellan komplexiteten i en aktivitet och kognitiv förmåga, menar Nafstad (2008). Detta till trots, har vi som ett projektmål att relatera sam­ spelets komplexitet till individuell kognitiv förmåga. Egentligen svarar det också väl mot ett synsätt att kognition kan vara situerad, det vill säga att den på olika grunder tilldelas individer i ett sammanhang. Diagnosticering kan få sådana sekundära konsekvenser och då är det viktigt att den baseras på metoder som hjälper oss att på ett tillförlitligt sätt kartlägga relevanta mekanismer.

Att kartlägga arbetsminnet

Metoder för att kartlägga den kanske mest fundamentala mekanismen bakom inlärning, nämligen arbetsminnet, är under utveckling. Vid dövblindhet är det främst den taktila delfunktionen som är av intresse. Den är sparsamt utforskad och undersöks här utifrån observationer av taktil kommunikation (Nicholas, 2011). Av intresse funktionellt är såväl förmåga till lokalisering som igenkänning. Men högre kognitiva funktioner är också beroende av förmågan att styra och upprätthålla uppmärksamheten samt av tankeprocessernas hastighet. Även detta är möjligt att dra slutsatser om.

I anslutning har en skala tagits fram för utvecklingen av exekutiv förmåga, det vill säga förmågan att planera. Det är ganska uppenbart när en person i en observerad situation har ett mål med sina handlingar och planerar i flera steg för att nå det, påpekar Henrik Okbøl (2010). Det går också att fastställa huruvida det finns en förmåga att hålla sig till planen även vid yttre distraktion samt att vid behov ändra den. Det är inte så svårt att initiera en aktivitet som förutsätter exekutiv förmåga, men förstås helt avgörande att det är barnets egen plan som sätts i verket och inte ett utförande av någon annans plan. Det handlar om att ge de rätta förutsättningarna.

Luria, kallad «neuropsykologins fader», menade att «med­ vetandets kärna bör sökas i de yttre livsbetingelserna», i ett socialt sammanhang där interpsykiskt med tiden blir intrapsykiskt (Luria, 1973). Om vi med Freuds goda minne blickar bakåt för att förstå hur den psykiska utvecklingen formats – hur det var till en början och hur det är nu, så kan vi med vägledning av den ryske psykologen Vygotsky – i Petri Partanens tolkning – lägga upp riktlinjerna för fortsatt utveckling (Partanen 2008). Det räcker inte med att beskriva vad barnet klarar av under nuvarande omständigheter, utan vi ska också söka efter potentialen för utveckling – upprätta en dialog mellan barnet och dess framtid. Det är inte möjligt att se in i framtiden, men i observationer av komplexa aktiviteter kan också förmågor i vardande bli synliga. Evalueringen är för övrigt inte slutet på en process utan början på ett gemensamt utforskande av utvecklingsområden, upprättande av målprogram och utformande av pedagogisk metod.

Sammanfattning

Det är en stor utvecklingsmässig nackdel att födas dövblind, men etablering av kunskap och utveckling av förståelse är ändå möjlig. Psykologins bidrag till ett pedagogiskt uppdrag att främja utveckling blir att beskriva förutsättningarna, och att då särskilt lyfta fram den taktila modalitetens betydelse, samt att förmedla insikten om de begränsningar som ändå ligger i dövblindheten. Hinder i omgivningen måste elimineras för att utvecklingen ska bli optimal. En evaluering av kognitiv förmåga baseras på observationer av samspel och följer utvecklingen av intersubjektiv komplexitet över tid. Väl medveten om att det inte råder ett 1:1­förhållande till kognitiv utveckling görs försök att beskriva olika aspekter av kognition utifrån observationerna och relatera dem till funktionella skalor som sträcker sig från tidigt etablerade förmågor till högre mentala funktioner. Detta utredningsförfarande kräver både gedigen erfarenhet av medfödd eller tidigt inträffad dövblindhet, samt teoretiskt förankrade kunskaper om kognitiv utveckling. Metodiskt handlar det om en «gaffling», det vill säga en tolkningsprocess över tid, där hypoteser prövas genom interventioner och fortlöpande samspelsobservationer. Ibland leder utredningen till en diagnos som ger rätt till särskilt stöd men också kan få exkluderande konsekvenser. Evalueringen är inte slutet på en process utan början av en gemensam utforskning av utvecklingsområdet och implementering av pedagogiska metoder.

 

Referenser

  • Arman, K. (2009) A child tries to make sense of the Word – Dialogicality and linguistic practice in the education of a boy with congenital Deafblindness – a casestudy. Master thesis, University of Groningen, Holland
  • Ask Larsen, F. (2006) Kommunikation, medfødt døvblindhed, semiotik, Nordens Välfärdscenter, Dronninglund
  • Ask Larsen, F. (2011) Assessment and cdb – of cognition and in general, notes Cognitive network (June–July)
  • Ask Larsen, F. & Damen, S., (2011) Guidelines for Assessment of Cognition in Relation to Deafblindness, presentation Cognitive network (Aug)
  • Bjorklund. D.F., C.A. Cormier, C.A. & Rosenberg, J.S. (2010) The Evolution of Theory of Mind; Big Brains, Social Complexity and Inhibition. Schneider, W., Schuman-Hengsteler, R., & Sodian, B. (Red) Young Children´s Cognitive Development – Interrelationships Among Executive Functioning, Working Memory,Verbal Ability and Theory of Mind. Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Publishers, New Jersey
  • Bronfenbrenner, U. (1979) The Ecology of Human Development – Experiments by Nature and Design. Cambridge University Press, Cambridge
  • Carden, S.M., & Good, W.V. (2006) Cortical Visual Impairment. Wright. K.W., Spiegel, P.H., & Thompson, L.S. (ed.) Handbook of Pediatric Neuro­Ophthalmology. Springer
  • Danermark, B. & Bhaskar., R. (2008) Metatheory, Interdisciplinary and Disability Research: A Critical Realist Perspective. Scandinavian Journal of Disability Research, 8:4, 278–297
  • Deasy, K., & Lyddy, F. (2006) Embodied cognition, DbI Review 36, January–June
  • Dunst, C.J., Brude, M.B., Trivette., C.M., Hambay, D. Raab, M. & McLean, M. (2001) Characteristics and Consequences of Everyday Natural Learning Opportunities. TECSE 21:2 68–92 (2001)
  • Egidius, H.(2002) Termlexikon i psykologi, pedagogik och psykoterapi, Studentlitteratur, Lund
  • Erlich.J. (2009) The Developmental Profile as an Assessment Tool for Support Workers. Arbetstext hemsidan, Nordens Välfärdscenter, www.nordicwelfare.org
  • Frölander, H.E, (2008) Nordic network on deafblindness and cognition – from sensation to dialogue. NUD News Bulletin 1
  • Frölander, H.E. (2011) Formering och transformering av problem- orienterade livsberättelser – Narrativ kartläggning och konsultation till föräldrar och personal med relation till barn med medfödd dövblindhet. Hjemmeside Videnscenter for Handicap og Social­ psykiatri, www.dovblindfodt.dk
  • Freud, S. (1991) Orientering i Psykoanalys; fackgranskning N. Haak, översättning A. Asker, NoK Stockholm
  • Grafman, J. (2007) Planning and the brain. B.L. Miller & J.L.Cummings (ed.). The Human Frontal Lobes – Functions and Disorders. The Guilford Press 2007
  • Granli, J. (2009) Measuring Cognition as an intra-phenomenon or an interphenomenon, Arbetstext hemsidan, Nordens Välfärdscenter www.nordicwelfare.org
  • Granlund, M., Steensson, A-L., Sundin, M., & Philipsson, E. (1992) Teamsamspel, studier av upplevelse, process och utfall när habiliteringsexperter arbetar i team runt flerhandikappade barn. En delstudie i projektet «En god start i livet». Stiftelsen ALA, Stockholm
  • Hartshorne, T.S., Grialou, T.L., & Parker, K.R. (2005) Autistic-Like behavior in CHARGE Syndrome. American Journal of Medical Genetics. 133A:257–261.
  • Jerger, J., & Musiek, F. (2000) Report of the consensus conference on the diagnosis of Auditory processing disorders in school­aged children. Jam Acad, Audiol 11, 467–474
  • Luria, A.R. (1973) The Working Brain, Penguin Books.
  • Lyxell, B. (2008) Cognitive and communicative development in children with cochlear implants. PPT presentation, Nordic Cognition Network (Febr)
  • Nafstad, A., & Rødbroe, I. (1999) Co-creating communication – Perspectives on diagnostic education for individuals who are congenitally deafblind and individuals whose impairment may have similar effects. Förlaget Nordpress, Dronninglund
  • Nafstad, A. (2008) Dialogicality in tactual form of joint attention: The practice of persons with congenital deafblindness, Arbetstext hemsidan Nordens Välfärdscenter www.nordicwelfare.org
  • Nicholas, J. (2005) Can specific deficits in executive functioning explain the behavioral characteristics of CHARGE syndrome: A case study. American Journal of Medical Genetics Part A, Wiley Online Library
  • Nicholas, J. (2010) From active touch to tactile communication:What’s tactile cognition got to do with it? The Danish Resource Centre on Congenital Deafblindness, Aalborg
  • Nicholas, J. (2011) To deploy and regulate attention during tactile tasks. PPT presentation at Cognition network (Aug)
  • Nilsson, A. (2000) Ögonkontakten grunden för affektutvecklingen, Psykolog tidningen. nr 4
  • Okbøl, H. (2010) Deafblindness and planning. Arbetstext hemsidan, Nordens Välfärdscenter www.nordicwelfare.org
  • Partanen, P. (2008) «Från Vygotsky till lärande samtal», Bonnier utbildning, Stockholm
  • Piaget, J. (1971) Intelligensens psykologi. Natur och Kultur, Stockholm
  • Repovs, G., & Baddeley, A. (2006) The multicomponent model of working memory: Explorations in experimental cognitive psycho- logy. Neuroscience 139, 5–21
  • Rosencrantz, D. (2008) Medfødt alvorlig Multifunksjonshemming og Medfødt Døvblindhet med tilleggsvansker: Hva er hva og hva er noe annet? Artikkel til spesialiteten i Psykologisk Habilitering
  • Schutz, A. (1945) Om mångfalden av verklighet – Den Sociala världens fenomenologi», översättning Andersson, S. & Retzlaff, J. 1999 Bokförlaget Daidalos AB
  • Stern, D.N. (1991) Spädbarnets interpersonella värld, ur psyko- analytiskt och utvecklingspsykologiskt perspektiv: Natur och Kultur, Stockholm
  • Sternberg, R. J. (1990). Metaphors of Mind: Conceptions of the Nature of Intelligence; Implications of the metaphorical approach; Contemporary views of intelligence; Historical views of intelligence; The geographic metaphor; Thinking styles; Theory and assessment at the interface between intelligence and personality; The epistemological metaphor; The systems metaphor. New York: Cambridge University Press
  • Greenspan, S. (1999) What is meant by Mental Retardation? International Review of Psychiatry, 11, 6–18
  • Sadeghi, M. (2005) Usher syndrome – prevalence and phenotype- genotype correlations, the Sahlgrenska Academy, Göteborg University
  • Stucki, G., Cieza, A., & Melvin, J. (2007) The International Classifi­ cation of Functioning, Disability and Health: a unifying model for the conceptual description of the rehabilitation strategy. J rehabil Med 2007;39:279–285.
  • Tuomi, E. (2010) Application of Bayley Scales (3rd edition) in Evaluating Deafblind persons, PPT presentation at Cognitive network (Aug)
  • Van Dijk, J. & Nelson, C. (2009) Lessons learned from neurobiology. DbI Review, July–December
  • Wertsch, J.V. (2003) Ragnar Rommetveit – His work and influence. Lawrence Erlbaum Associates Inc., Mahwah, USA.
  • Wright, B. (2008) Influences of psychopathology – Development in deaf and blind children, Psychiatry, Volume 7, issue 7, Pages 286–289, Childpsychiatry Part 2 of 4
  • Öhman, E. (2009) Memory testing of older adults with severe dual visual and hearing disabilities. Arbetstext hemsidan, Nordens Välfärdscenter www.nordicwelfare.org